ONLINE SCHADEMELDING

 

Door onderstaand formulier correct en volledig in te vullen kunt u uw schade online bij ons aanmelden. Nadat wij de melding ontvangen hebben zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen om een afspraak te maken.

Velden met * zijn verplichte velden en moeten worden ingevuld, omdat wij u anders niet goed van dienst kunnen zijn.

> Persoonsgegevens

Naam *
 		Geslacht
 Man Vrouw
Straat *
Postcode *
 		Woonplaats *
Telefoon Privé *
 		Telefoon Zakelijk
Telefoon Mobiel *
 		E-Mail *

> Gegevens auto

Kenteken
 		Merk
 		Type

> Verzekeringsgegevens

Indien u een lease auto heeft kunt u het invullen van de verzekeringsgegevens achterwege laten.

Verzekeringsmaatschappij

Tussenpersoon

Polisnummer
Type verzekering
 WA Allrisk		 BTW Plichtig
 Ja Nee		 Eigen risico

> Overig

Verhaalbaar
 Ja Nee		 Lease auto
 Ja Nee		 Vervangende auto nodig
 Ja Nee
Schadeoorzaak
 		Lease maatschappij
 		Voorkeur
Beschrijving van de schade
Opmerkingen en/of speciale wensen

Als u alles heeft ingevuld kunt u uw formulier verzenden.